TEV: profilaxia e manejo · Algoritmo Missão Crítica

Tromboembolismo Venosoprofilaxia e manejo · toque para abrir
- PROFILAXIA no hospitalinternação > 12 h
  - ?Paciente clínicoEscore de Pádua
    - Pádua 0 a 3 (baixo): deambulação precoce e reavaliar a cada 48 h.
    - Pádua ≥ 4 (alto): indicar quimioprofilaxia. Abra "Escolha do método".
  - ?Paciente cirúrgicoEscore de Caprini
    - Caprini 0 a 2 (baixo): deambulação (mecânica pode ser considerada).
    - Caprini 3 a 4 (moderado): quimioprofilaxia.
    - Caprini ≥ 5 (alto): quimioprofilaxia.
  - ?Escolha do métodose indicada: contraindicação ou alto risco de sangramento?
    - Não → Farmacológica. Enoxaparina 40 mg SC 1x/dia (padrão); HNF 5.000 UI SC 8/8h. Ajustes: TFG < 30, idade > 80 ou peso < 50 kg → 20 mg/dia; IMC > 40 → 60 mg/dia ou 40 mg 12/12h.
    - NÃO DEIXAR PASSAR Dupla profilaxia (química + mecânica) no altíssimo risco: Caprini ≥ 8; grande cirurgia ortopédica ou oncológica; politrauma; neurocirurgia; clínico com Pádua ≥ 8.
    - Sim → Mecânica. DCPI (maior risco) ou meias de compressão (MECG); usar ≥ 18 h/dia. Contraindicações: fratura exposta, infecção ou úlcera em MMII, insuficiência arterial grave. Reavaliar diariamente.
- CASO SUSPEITO de TEVTVP ou TEP
  - ?Passo 1 · Wellsprobabilidade pré-teste
    - Wells > 4 (alta): não pedir D-dímero, ir direto à imagem (passo 3).
    - Wells ≤ 4 (baixa/intermediária): pedir D-dímero (passo 2).
  - Passo 2 · D-dímero
    - Ajuste do corte: idade > 50 → idade × 10 µg/L; gestante 0,75 / 1,0 / 1,5 mg/L (1º / 2º / 3º trimestre).
    - Negativo → TEV excluído (sem exame de imagem).
    - Positivo → exame de imagem (passo 3).
  - Passo 3 · Imagem
    - Suspeita de TVP → Eco-Doppler venoso (padrão-ouro).
    - Suspeita de TEP → Angio-TC; se contraindicação a contraste ou IRC grave → cintilografia V/Q SPECT.
    - Ecocardiograma não confirma nem afasta TEP; serve para estratificar o ventrículo direito.
  - Passo 4 · TratamentoTEP/TVP confirmado
    - Parenteral: HBPM (enoxaparina 1 mg/kg SC 12/12h), preferível à HNF. HNF IV (TTPa 1,5 a 2,5× o basal) se ClCr < 15 ou instabilidade/procedimento iminente.
    - Oral (DOAC preferível à varfarina): rivaroxabana 15 mg 12/12h por 21 d → 20 mg/dia (com refeição); apixabana 10 mg 12/12h por 5 d → 5 mg 12/12h (dispensam ponte); edoxabana 60 mg/dia e dabigatrana 150 mg 12/12h só após ≥ 5 d de parenteral.
    - NÃO DEIXAR PASSAR Gestação: DOAC e varfarina contraindicados, usar HBPM/HNF (amamentação: heparinas e varfarina seguras, DOAC não). SAF triplo-positivo: só varfarina (RNI 2,5).

Variável	Pontos
Neoplasia ativa (QT/RT ≤ 6 meses ou metástase)	3
TEV prévio (exceto tromboflebite superficial)	3
Mobilidade reduzida (não deambula fora do quarto) ≥ 3 dias	3
Trombofilia conhecida	3
Trauma ou cirurgia ≤ 1 mês	2
Idade ≥ 70 anos	1
Insuficiência cardíaca e/ou respiratória	1
IAM ou AVC isquêmico agudo	1
Infecção aguda e/ou doença reumatológica	1
Obesidade (IMC ≥ 30)	1
Tratamento hormonal em curso	1

Pontos por fator	Fatores
1 cada	Idade 41 a 60 · cirurgia menor · IMC > 25 · edema de MMII · varizes · gravidez/puerpério · abortamento recorrente · ACO/TRH · sepse (< 1 mês) · doença pulmonar grave/pneumonia (< 1 mês) · DPOC · IAM · ICC (< 1 mês) · doença inflamatória intestinal · paciente clínico acamado
2 cada	Idade 61 a 74 · cirurgia artroscópica · cirurgia aberta > 45 min · laparoscopia > 45 min · malignidade · confinado ao leito > 72 h · imobilização gessada · acesso venoso central
3 cada	Idade ≥ 75 · história de TEV · história familiar de TEV · fator V de Leiden · protrombina 20210A · anticoagulante lúpico · anticardiolipina · homocisteína elevada · HIT · outras trombofilias
5 cada	AVC (< 1 mês) · artroplastia eletiva de grande articulação · fratura de quadril, pelve ou perna · lesão medular aguda (< 1 mês)

Variável	Pontos
Sinais/sintomas clínicos de TVP	3
Diagnóstico alternativo menos provável que TEP	3
Frequência cardíaca > 100 bpm	1,5
Imobilização ≥ 3 dias ou cirurgia nas últimas 4 semanas	1,5
TVP ou TEP prévio	1,5
Hemoptise	1
Câncer ativo	1

Variável	Pontos
Câncer ativo	1
Paralisia, paresia ou imobilização de MMII	1
Acamado > 3 dias ou cirurgia maior ≤ 12 semanas	1
Dor à palpação no trajeto venoso profundo	1
Edema de todo o membro	1
Edema de panturrilha > 3 cm vs. contralateral (com cacifo)	1
Veias colaterais superficiais (não varicosas)	1
TVP prévia documentada	1
Diagnóstico alternativo tão ou mais provável que TVP	−2

Fator	Pontos
Insuficiência renal moderada (TFG 30 a 59)	1
Sexo masculino	1
Idade 40 a 84 anos	1,5
Câncer ativo	2
Doença reumatológica	2
Cateter venoso central	2
Internação em UTI/UCO	2,5
Insuficiência hepática (INR > 1,5)	2,5
Insuficiência renal grave (TFG < 30)	2,5
Idade ≥ 85 anos	3,5
Plaquetas < 50.000	4
Sangramento nos 3 meses antes da internação	4
Úlcera gastroduodenal ativa	4,5

Escore de Pádua

Escore de Caprini

Escore de Wells

Wells para TEP

Wells para TVP

IMPROVE Bleeding